Author: 鹿児島県
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第１号様式
自動販売機応募申込書

                                       　          　　　令和　　年　　月　　日

　那覇港管理組合管理者　玉城　康裕　　殿

                       　    　申込人　  住      所
                                          （ 所 在 地 ）
                   　         　　　　   氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名及び代表者名）  　　               　印
                                         担当者氏名
                                         電　　　話
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　Ｆ　Ａ　Ｘ                      　

　那覇港管理組合が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項及び公募物件説明書の内容を承知の上、下記のとおり申し込みます。

１　応募内容
物件番号 | 設　置　場　所 | 応　　募　　価　　格
| | _百万 | _十万 | _万 | _千 | _百 | _十 | 円
| | | | | | | ０ | ０
※	１　応募については、別添公募物件説明書の記載どおり、物件番号、設置場所を記入してください。
　　なお、２件以上申し込む場合には、それぞれの物件毎に本申込書を作成してください。
２　応募価格は年額とし、百円単位（税抜）で記入してください。
設置事業者として決定した者が提示した応募価格（税抜額）に、百分の百十を乗じた額を年額貸付料とします。（※別添公募物件説明書の物件番号２は土地貸付のため、応募価格（税抜額）が年額貸付料となります。）
　　　　　応募価格には、光熱水費は含みません。
　　　３　応募価格は算用数字で記入し、初めの数字の頭に「￥」又は「金」を記入してください。
    　４　この応募申込書は、封をした上で表に「港湾施設名（新港ふ頭船客待合所、泊ふ頭北岸待合所南側」を記載し、他の誓約書等の関係書類を添付し提出してください。
　　　　　また、提出後の取下げ、再提出はできませんのでご注意ください。
    　５　設置事業者に決定した場合、販売について許可、認可等を必要とするものについては、当該許可、認可を受けたことを証する書類の写しを提出してください。

２　添付書類
 　(1)　誓約書（第２号様式）
 　(2)　販売品目一覧（第３号様式）
 　(3)　設置を希望する自動販売機のカタログ（寸法，消費電力等が確認できるもの）
 　(4)  納税証明書（直近１年度分の沖縄県税の全税目、本店の所在地が那覇市もしくは浦添市の場合は当該市町村民税の全税目）
(5)  自動販売機設置実績（許可書、契約書等）の写し

第２号様式
誓　　　　　約　　　　　書

　私は、那覇港管理組合が実施する自動販売機設置事業者の募集の申込みに当たり、次の事項を誓約します。

１　応募申込書の提出に際し、自動販売機設置事業者募集要項及び公募物件説明書の内容に　ついて十分理解し、承知の上で申し込みます。

２　自動販売機設置事業者募集要項の「２　応募資格要件」に定める必要な資格を有します。

３　設置事業者の決定に関して、那覇港管理組合ホームページに決定金額及び設置事業者の法人・個人の別を掲載することに同意します。

                                                      令和　　年　　月　　日

　那覇港管理組合管理者　玉城　康裕　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住      所
                                    （ 所 在 地 ）
                   　         　　  氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名及び代表者名） 　　 　　　               　印

第３号様式
販　　売　　品　　目　　一　　覧

物件番号 | | 応募者氏名・名称

メーカー名

商　品　名

規 格

(内容量)

容器の

種　類

標準小売価格
(税込)円

販売価格

(税込)円

備　考

（記入例） | | | | | |

○○飲料
株式会社

○○○コーヒー

275g

缶

110円

110円

ﾎｯﾄ及び
ｺｰﾙﾄﾞ対応

 （注）商品名は具体的に記入するとともに、容器の種類欄には「缶、ビン、PETボトル、
　　 紙パック、紙コップ等」の別を記入すること。